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Análisis de un caso: Descripción de métodos eficientes para aumentar la incidencia de partos eutócicos

Por   /  13 Octubre, 2016  /  No hay Comentarios

img-20160701-wa0001Autoras: Cutilla Muñoz, Ana Mª, Gilart Cantizano, Patricia y Álvarez Dodero, Mª Carmen

PRESENTACIÓN DEL CASO

Gestante de 40+3 semanas, Primigesta, enfermera de profesión.

Presenta como antecedentes familiares la muerte prematura de su padre tras una trombosis e IAM a los 39 años de edad y como antecedentes personales una hipertensión arterial pregestacional controlada más hipotiroidismo.

Es seguida en UMMF (Unidad de Medicina Maternofetal) por hipotiroidismo, mutación heterocigota del gen C667 de la Homocisteína e HTA pregestacional controlada durante toda la gestación dentro de cifras normales. Tiene como tratamiento hasta la fecha Aldomet 250 mg/8h y eutirox 25 mg/24 y no refiere alergias medicamentosas, salvo intolerancia al captropil.

Refiere discretos edemas bimaleolares y cifras TA límites pero dentro de la normalidad durante la última semana y cantidad normal en las micciones.

Presenta control fetal normal y peso estimado de 3500g hace 2 semanas, Estreptococo y antígeno Hepatitis negativos y analítica normal.

SUCESIÓN DE HECHOS

            EN CASA:

8:30h:

  • Se produce amniorrexis artificial a las 7h: LA claro y abundante. Al no presentar demasiadas contracciones y TA dentro de la normalidad, decide esperar en casa algunas horas.

10-13h:

  • Refiere que el dolor fue aumentando progresivamente aunque soportable, más aún sobre la pelota de Bobath o cambiando de postura.

BENEFICIOS DE LA PELOTA DE BOBATH (GPC)

  1. Puede acelerar el descenso fetal (verticalidad)
  1. Favorece la movilidad pélvica y los movimientos rítmicos: facilita encontrar postura que alivie el dolor de contracción.
  1. Puede ayudar a rotar el feto en OP.
  1. Facilita la circulación materno-fetal: evita el efecto Posseiro.
  1. Mejora la calidad de las contracciones.
  1. Facilita el encajamiento del feto.
  1. Permite adoptar posiciones para favorecer la modificación de los estrechos de la pelvis.
  1. Favorece la relajación pélvica sin excesiva presión sobre el periné.
  1. Puede aliviar el parto «de riñones».
  1. Coste mínimo.
  1. No existen efectos perjudiciales para la madre, el feto o la evolución del parto derivado de su uso.

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¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA SOBRE LA PELOTA?

  • No se han identificado estudios en relación a la utilización de pelotas de parto como método del alivio del dolor. De todos modos, el grupo elaborador de la Guía de Práctica Clínica del Parto Normal (GPC) considera que pueden ser útiles ayudando a encontrar posturas confortables a las mujeres si se les instruye sobre su uso.
  • Se considera una práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y en el consenso del equipo redactor, luego las mujeres que elijan usar las pelotas de goma deben ser animadas a hacerlo para buscar posturas más confortables, según recoge la GPC.

CONTINUACIÓN DEL CASO

  • 13h: Siguiendo los consejos de su matrona de Primaria, decide sumergirse un rato en bañera con agua caliente ante el aumento de la intensidad del dolor y el cansancio. Lo hace dejando apoyado el sacro en la superficie dura de la bañera y apagando la luz para mayor estado de relajación. Permanece ahí hasta que sentir incomodidad.

 

INMERSIÓN DE UNOS PRÓDROMOS EN BAÑERA (SUPERFICIE DURA) CON AGUA CALIENTE. Nivel de evidencia 1++

  • Tumbar a la parturienta sobre una SUPERFICIE DURA (BAÑERA): favorece la CONTRANUTACIÓN DEL SACRO:
    • El sacro bascula hacia atrás, con lo que la plataforma sacra y el promontorio se alejan del pubis y suben ligeramente.
    • A la inversa, el coxis se acerca al pubis.
    • Es un movimiento importante al inicio de la dilatación, en la fase de encajamiento (primer plano), ya que amplía sagitalmente el ES, y permite que la cabeza fetal se “enfile” para encontrar el camino.
    • ¿Cómo podemos favorecer o provocar esta contranutación?
      • El apoyo sobre la parte baja del sacro en una superficie dura (colchón duro, el borde de la mesa de partos, el borde de determinadas sillas de partos…). Debemos reflexionar sobre cómo colocamos habitualmente a las mujeres en el expulsivo, obstaculizando la nutación del sacro y por tanto el descenso fetal.
      • Favorecer la relajación de los músculos de la parte baja de la espalda (músculos transversos espinosos) mediante presión manual:
        • El lugar de la presión debe ser muy preciso: sacro medio hacia sacro-coxis y no a nivel sacrolumbar, lo que provocaría el efecto inverso.
        • La dirección de la presión debe ir hacia la parte baja y no hacia el interior de la pelvis.
        • Las posiciones en las que puede practicarse esto son:
            • De pie con apoyo.
            • A cuatro patas.

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA DE LA INMERSIÓN EN AGUA CALIENTE?

  • El uso de inmersión en agua en la primera etapa del parto reduce el dolor y el uso de analgesia regional.
  • Grado de recomendación A: Se recomienda la inmersión en agua caliente como un método eficaz de alivio de dolor durante la fase tardía de la primera etapa del parto.

CONTINUACIÓN DEL CASO

  • 14h: Decide salir de la bañera y comienza con náuseas. A pesar de que las constantes permanecen normales decide acudir al Hospital de Jerez para control fetal.

EN EL HOSPITAL:

  • 15h: Monitorización fetal: presenta variabilidad normal y ascensos transitorios, dinámica uterina establecida 3-4 contracciones cada 10 minutos. Refiere mucho dolor, sobre todo tumbada o sentada, así que permanece en pie.

POSICIÓN VERTICAL. Nivel de evidencia 1++

  • Se trata de una de las posiciones donde la pelvis tiene más libertad.
  • Da la oportunidad de mover las piernas en muchas direcciones, probablemente de forma intuitiva: el cuerpo sabe lo que le conviene si confiamos en él.
  • El sacro se encuentra libre y disponible.
  • Reducimos la posibilidad de compromiso en el bienestar fetal con respecto al decúbito supino pues éste ejerce una enorme compresión en la aorta-cava. Está contraindicada en el trabajo de parto por numerosos organismos nacionales como la IPN.
  • La gestante puede suspenderse y apoyarse: al hacerlo, el útero se vuelven más livianos. Al reducir el peso de la cabeza, los brazos y el tronco, la pelvis y el útero se encuentran más libres.

img-20160606-wa0025¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA SOBRE LA POSICIÓN VERTICAL?

  • Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o litotomía, se asocian a :
    • una menor duración de la segunda etapa de parto,
    • mayor número de nacimiento eutócicos,
    • tasas menores de episiotomías,
    • menor dolor agudo durante la segunda etapa
    • menos patrones anormales de la FCF
    • mayor número de desgarros de segundo grado
    • mayor numero de hemorragias posparto de más de 500 ml
  • En mujeres con analgesia epidural, se observa una reducción de la duración del parto en las posiciones verticales (incluido de pie, caminando, de rodillas, en cuclillas o sentada a mas de 60 grados de la horizontal) frente a posición supina durante la segunda etapa del parto.
  • Grado de recomendación A: Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda.

CONTINUACIÓN DEL CASO

  • 15:30h Desea conocer la dilatación para decidir seguir con o sin analgesia epidural. TV: 1-2 cm, fino, presentación encajada en primer plano, cefálica, líquido amniótico claro, no sangrado. TA:145/97 mmHg. Desea analgesia epidural. Se canaliza vía periférica con sueroterapia.
  • 17h: Punción sin incidencias. La primera media hora se coloca a la parturienta en decúbito supino para favorecer la adecuada difusión de la medicación analgésica.
  • 17:30: Se procede con cambios posturales cada 30 minutos, alternando el decúbito a derecha e izquierda.

CAMBIO POSTURAL (DECÚBITO LATERAL ALTERNO MÁS EPIDURAL)

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