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Los cuidados puerperales en la consulta de la matrona

Por   /  8 Junio, 2016  /  No hay Comentarios

AUTORES:

Almudena Barroso Casamitjana. Matrona. Hospital SAS Jerez.

Francisco José Navarro Bernal. Matrona. CS La Paz y Puerta de Tierra.

Ana María Peralta Domínguez. Matrona. Hospital de Puerto Real.

 

RESUMEN

La visita puerperal se encuadra dentro de las competencias de la matrona en atención primaria y está recogida dentro del proceso de embarazo, parto y puerperio de la Consejería de Salud .Esta visita debe realizarse dentro de los 10 primeros días postparto y consiste en una entrevista en la que se recogen datos del proceso de parto y en una valoración exhaustiva del estado físico y mental de la puérpera y del recién nacido, con la finalidad de facilitar e instruir a la mujer en su autocuidado y en el del recién nacido.

En este artículo detallaremos un plan de cuidados estandarizado utilizando Taxonomía NANDA, con la finalidad de unificar los cuidados que requieren las mujeres en esta fase del puerperio. Posteriormente habrá que individualizar estos cuidados en cada caso concreto, dependiendo de las necesidades de cada una de las personas.

INTRODUCCIÓN

El puerperio se define como el intervalo de tiempo transcurrido desde la finalización del parto hasta el momento que el organismo de la mujer retorna a sus condiciones normales anteriores a la gestación. Podemos considera que durante el puerperio se producen una serie de cambios físicos y psicológicos importantes en la mujer. El puerperio se caracteriza por varios procesos de evolución simultánea, como son: (1,2,6)

1.-Involución de las modificaciones anatomofisiológicas que se producen durante el embarazo y el parto.

2.-Normalización fisiológica reproductiva.

3.-Instauración de la secreción láctea.

4.-Reajuste psicológico de la madre.

5.-Establecimiento de la relación padres-hijo.

El puerperio lo podemos dividir en tres etapas: (3)

1.-Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas postparto.

2.-Puerperio precoz: abarca desde el 2º al 10º día.

3.- Puerperio tardío. Abarca desde el 10º día hasta las 6 semanas.

Imagen2Concretamente en este artículo nos vamos a centrar en el puerperio precoz, que es el periodo de tiempo en el que se encuentra la mujer cuando realiza la visita puerperal.

Existen una serie de factores de riesgo que pueden crear una situación de peligro en la salud de la mujer. Son trastornos y enfermedades en curso, unas de evolución aguda y otras crónicas, cuya presencia incrementa notablemente el riesgo de una complicación. Entre los factores de riesgo encontramos: diabetes, toxemia, patología asociada, multiparidad, cesárea, anemia, hipertensión, patología del alumbramiento, infecciones, muerte neonatas, etc. (1,2)

En la planificación de las actividades enfermeras se deben identificar estos factores de riesgo que presenta la madre, ya que determinan las necesidades y prioridades en la ejecución de aquellas. Además, se debe realizar una valoración cuidadosa de las variables biológicas de normalidad de la mujer, teniendo presentes los signos indicativos de las complicaciones más frecuentes del puerperio.

 

Proceso de atención al puerperio en atención primaria.

Dentro del Proceso Asistencia de embarazo, parto y puerperio de la consejería de salud se encuentra recogida la visita puerperal en el centro de salud por parte de la matrona. Según el proceso, esta visita tiene las siguientes características: (4)

-Se oferta la visita domiciliaria

-Se realiza preferentemente antes de los 10 días después del parto.

-Recoge datos del parto y sus vivencias.

-Situación actual, estado de ánimo y relación con el recién nacido.

-Valoración del apoyo social.

-Exploración de: estado general, mamas, cicatriz de episiotomía o cesárea, involución uterina y loquios.

-vacunación de rubeola si no está inmunizada.

-Exploración del recién nacido: aspecto general, vitalidad, hidratación, coloración, reflejos, estado del cordón.

-Recomendaciones sobre:

+Higiene general y cuidados de la episiotomía.

+Descanso de la madre.

+Refuerzo de la lactancia materna, si está lactando.

+Ejercicios para la recuperación del periné y circulatorios.

+Consejos antitabaco.

+Actividad sexual.

+Anticoncepción y cita para planificación familiar y diagnóstico precoz del Cáncer de Cérvix.

+Cuidados del recién nacido.

+Toma de muestra para escrutinio metabólico.

+Cita para vacunas y para el control del niño sano.

+Evaluación del riesgo si procede.

 

Valoración del estado físico y psicológico de la puérpera.

El objetivo principal de esta visita es facilitar e instruir a la mujer en su autocuidado y en el cuidado del recién nacido. (1,2,3,6)

En esta visita, la valoración ira centrada en:

-Involución uterina y loquios: Se valorará la involución, tono del útero y los loquios, comprobando que se ajustan a la normalidad, mediante la realización de la maniobra de Credé. Durante el puerperio precoz el útero se encontrará situado entre el ombligo y la sínfisis púbica. En el caso de multíparas y en especial a las que dan lactancia materna, se le explicará la posible aparición de entuertos. Así mismo se le aconsejará el cambio frecuente de compresas para valorar el estado de los loquios, que irán modificando su composición y su aspecto a lo largo del puerperio, adquiriendo un aspecto seroso durante este período. Tienen un olor peculiar, más o menos fuerte, que procede fundamentalmente de la contaminación microbiana.Imagen1

-Vagina: el himen queda reducido a restos cicatrizales y sus paredes se encontrarán edematosas. La mucosa vaginal no alcanza su normalidad hasta la sexta semana o más tarde en las mujeres que lactan. Esto se debe a la falta de estímulo estrogenito, lo que contribuye a poca lubricación vaginal y ocasiona a veces molestias en las relaciones sexuales.

-Periné: Para la valoración del periné colocaremos a la mujer en la mesa de exploraciones. Se observará el estado del periné en busca de enrojecimientos, edema, hematoma y el estado de la episiotomía si existiese. Además también se debe inspeccionar el área anal para detectar la existencia de hemorroides, así como la evolución en el tiempo.

-Abdomen: en caso de haberse practicado una cesárea se valorará el estado de la herida para detectar la presencia de edemas, seromas, hematomas e infección.

-Eliminación: Se valorará la existencia de disuria, sensación de escozor, polaquiuria o incontinencia urinaria.

-Mamas y apoyo a la lactancia materna: Se realizará un seguimiento para detectar la aparición de grietas, dolor en el pezón, enrojecimiento, calor y durezas. Alrededor del tercer día postparto, aumentan de tamaño, adquieren más firmeza y se vuelven sensibles, todo ello motivado por el aumento de sangre, linfa y leche. También valoraremos la aparición de mastitis e ingurgitación mamaria. (6)

-Alteración en los pezones: Las alteraciones de los pezones constituyen un problema infrecuente y de fácil identificación.

-Extremidades inferiores: Se vigilarán y valorarán la presencia de varices y de edema.

-Tensión arterial y peso: se realiza toma de las constantes vitales. La tensión arterial puede experimentar una ligera elevación durante los primeros días postparto. También se pesará a la mujer, con el fin de valorar la pérdida de peso que se ha producido en el parto.

-Estado emocional: Una vez pasadas las primeras 24 horas, la mujer tiene más energía y puede atender a sus propias necesidades y las del recién nacido. Comienza la fase de apoyo y de adaptación de la mujer a su nueva situación, en las que a veces expresará falta de confianza en su capacidad de cuidar al recién nacido o de alimentarlo. Un aspecto importante en los cambios psicosociales es la relación madre- hijo y la unión entre padres y el recién nacido. Los mecanismos de unión se producen a través del tacto, la visión, el reconocimiento de la voz y el olfato. Es importante que los padres pasen el mayor tiempo posible juntos. (5)

-Parámetros psicosociales:

+Madres adolescentes: requieren mayor apoyo, ya que tienen que hacer frente a una situación para la que normalmente no están preparadas.

+Madres que han sufrido una muerte fetal. Implica una valoración y apoyo emocional a la madre y a la familia, además del control de su estado físico.

+Madres drogodependientes: Hay que valorar la capacidad para el propio autocuidado y el del recién nacido, valorar la ayuda de la que dispone y contactar con los servicios sociales.

Valoración del recién nacido

Como hemos comentado anteriormente, en la consulta además de la valoración de la madre, se realiza una inspección del recién nacido con el fin de valorar los cuidados prestado por los padres y familia. La valoración del recién nacido consta de la inspección de: (7,9)

-Color de la piel y turgencia: Observaremos el color de la piel para detectar posible ictericia, la hidratación de la piel, presencia de angiomas. . En las primeras 24 h y después de las primeras 2 h de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema tóxico. Este tiene intensidad variable con una distribución irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las pápulas presentan una pequeña pústula en el centro.

El aseo con un jabón neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fácilmente de otras lesiones de la piel de carácter patológico.

-Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno que ocurre en diverso grado en la mayoría de los recién nacidos durante los primeros días de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patológica. Sin embargo, es también importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razón debe explicársele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evalúe su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia

-Cordón umbilical: valoraremos el estado del cordón umbilical, si los cuidados que se realizan sobre él son adecuados y detectaremos posibles alteraciones del cordón. El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cual es más rápida mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el baño hasta dos días después que éste ha caído. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar de una infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable después que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los casos ésta no requiere tratamiento y desaparece espontáneamente antes de los 4 años.

-Reflejos: valoraremos la presencia de los reflejos normales del recién nacido. Tanto la posición y tono del recién nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atención especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estímulos. Todos estos hechos serían muy anormales en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y tranquilizarla.

-Eliminación: valoraremos el aspecto de las deposiciones y preguntaremos si hace pipi con frecuencia. . Las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café más claro. Entre el 3er y 4º día las deposiciones adquieren el típico color amarillo oro de la alimentación al pecho. A partir del 2º y 3er día es frecuente que el niño obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas.

Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atención en estos aspectos.

-Peso: valoraremos la pérdida de peso y el aumento de peso siguiendo la curva normal. En los primeros días, es fisiológico que se produzca una pérdida de peso. Este es un hecho fisiológico dentro de cierto margen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del séptimo día. Cuando al décimo día no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno según la importancia de la baja de peso y las condiciones clínicas del niño. Los niños de menos de 3 kg. En general bajan menos, y los de más de 4 kg. Pueden bajar más y demorarse más en recuperar su peso de nacimiento.

-Alimentación: se valorará el tipo de alimentación que está recibiendo el recién nacido. Este es uno de los momentos para proporcionarle información a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y técnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante el puerperio es decisivo para una buena lactancia.

-Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestación permanecen circulando en el recién nacido durante los primeros días y provocan frecuencia un aumento de tamaño mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5º día en que aparece secreción láctea, que se constata comprimiendo el nódulo mamario. Ocasionalmente en las niñitas puede aparecer una pseudomenstruación. Son fenómenos normales que desaparecen espontáneamente.

Material y método

Se ha realizado búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos: Cuiden, Cochrane y Pubmed, revistas científicas tales como Matronas Profesión, Nure Investigación y Hygia y enciclopedias de obatetricia, ginecología y neonatología.

También se ha realizado una revisión del proceso de atención al Embrazo, Parto y puerperio de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

RESULTADO

En las siguientes tablas se exponen los planes de cuidados estandarizados que la matrona de primaria debe llevar a cabo con la puérpera y el neonato. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

TABLA I: PLAN DE CUIDADOS PUÉRPERA
DIAGNÓSTICO NOC NIC
0146 ANSIEDAD                

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