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Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y gestación

Por   /  17 Agosto, 2017  /  No hay Comentarios

Autores: Lucía de los Ríos Gestoso

Cayetana Malo Aso

Gloria Tendero Roldán

Cristina García Dantas

 

Introducción

La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) tiene una gran repercusión sobre la reproducción; desde el momento de la concepción por el riesgo de transmisión sexual, hasta la posible infección del niño y su necesidad de terapia antiretroviral (TAR). Una correcta identificación de la mujer infectada puede evitar la transmisión materno-fetal, por ello, deben dedicarse los mayores esfuerzos a asesorar a las mujeres con deseo de concepción, protegerlas durante el embarazo y, de esta manera, evitar que nazcan niños infectados por VIH.

Si identificamos precozmente la infección en la embarazada, podemos prevenir casi en su totalidad la transmisión de la madre al niño, siempre que aseguremos la información adecuada y el acceso al control obstétrico y al tratamiento.

Los datos más actualizados evidencian que la tasa de transmisión vertical es de 1 por cada 1.000 en el caso de mujeres que reciben terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y presentan una carga viral indetectable (inferior a 50 copias/mL), tanto si se someten a un parto planificado por vía vaginal o a través de cesárea. Sin tratamiento el 25% de los bebés nacidos de madres con VIH vendrían al mundo con el virus.

 

Objetivo

El objetivo es realizar una revisión bibliográfica sistemática para analizar la situación actual del VIH/SIDA. Conocer la repercusión que el VIH representa en la reproducción, principalmente en el embarazo. Incidencia, prevalencia, mecanismo de transmisión, transmisión vertical… Así como, evaluar el abordaje y las pautas a seguir en el cribado y atención de la mujer embarazada con VIH/SIDA.

 

Material y Método

Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática en diferentes bases de datos, entre las que encontramos Cuiden, Pubmed, LILACS, IBECS, Scielo, Biblioteca Cochrane Plus y en el sumario de evidencia UptoDate.

Las palabras claves utilizadas fueron las siguientes: “SIDA”, “VIH”, “embarazo”, “gestación”, “AIDS”, “HIV” “pregnancy” y “gestation”. El periodo de búsqueda comprende desde el año 2000-2016 y los artículos elegidos eran en lengua castellana e inglesa.

Se completó la búsqueda con la consulta de tratados de Obstetricia y Ginecología y protocolos de actuación.

Así mismo, se realizó una búsqueda en organizaciones científicas como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad (MSSI), la Sociedad Española de Enfermedades infecciosas y Microbiología clínica (SEIMC), el Grupo de Estudio del SIDA (GeSIDA) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA).

 

Resultados

Los virus causantes del VIH/SIDA son los retrovirus de ARN del género Lentivirus denominados VIH-1 y VIH-2. El denominador común de la enfermedad clínica es una inmunosupresión severa que origina diferentes infecciones oportunistas y neoplasias. Los principales blancos del virus son los linfocitos, así como los macrófagos.

Existe una infección inicial con sintomatología inespecífica, similar a un catarro. La viremia suele disminuir y estabilizarse. Con el tiempo el número de linfocitos desciende de manera gradual y progresiva, llevando a una inmunosupresión intensa.

Los datos de ONUSIDA reflejan que el 49% del total de las personas que viven en el mundo con infección por VIH son mujeres. En España se estima que existen unas 150.000 personas con infección por VIH, lo que supone una prevalencia global en la población adulta española de 4 por 1.000 habitantes.  Los datos apuntan a que un 30% de las personas con infección por VIH, desconoce que están infectadas, en línea con las cifras que se barajan para el conjunto de la Unión Europea (UE).

Actualmente, la principal vía de transmisión del VIH en España es la sexual, mientras que disminuye de forma continuada la transmisión parenteral. La transmisión vertical es casi inexistente y está ligada casi exclusivamente a grupos que no acceden a la atención sanitaria prenatal.

Los casos de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y la mortalidad por esta causa, siguen disminuyendo tanto en hombres como en mujeres. La edad media al fallecimiento por SIDA continúa aumentando, debido a la mejora en la esperanza de vida y de la cronificación de la enfermedad, mientras que la edad media al diagnóstico de VIH se mantiene.

Un menor número de linfocitos T CD4 se ha relacionado con una menor incidencia de gestación espontánea y la infección por el VIH se ha asociado con disfunción ovárica, mayor prevalencia de infecciones del tracto genital superior y de obstrucción tubárica. Parece existir también un factor ovocitario secundario a toxicidad del TAR que podría justificar las menores tasas de gestación descritas cuando se realiza una fecundación “in vitro” (FIV).

Recientemente se ha descrito una reducción significativa de ADN mitocondrial en ovocitos de mujeres infértiles en TAR. La infección por el VIH y/o el TAR se asocian también a alteraciones seminales.

Cuando un solo miembro de la pareja está infectado se estima que la tasa de transmisión del VIH es de  1 de cada 500 a 1000 relaciones sexuales desprotegidas. Aunque, esta tasa aumenta exponencialmente cuando la carga viral de la persona infectada es elevada, o bien cuando existen úlceras o inflamaciones  genitales en el miembro de la pareja no infectada.

El riesgo de transmisión sexual es mucho menor en pacientes en TAR combinado con carga viral indetectable. Además, hay que tener en cuenta la discordancia conocida entre la carga viral en plasma y en semen. Hasta un 10% de hombres con carga viral plasmática indetectable pueden tener virus en semen, por lo que debe considerarse el riesgo residual de transmisión sexual incluso con carga viral indetectable. Así se están estudiando el uso preconcepcional de TAR en personas no infectadas para prevenir la transmisión sexual. Aunque no es una opción que haya sido validada.

El VIH no afecta al curso del embarazo en las mujeres que reciben tratamiento. El virus tampoco afecta a la salud del bebé durante el embarazo, a menos que la madre desarrolle una infección oportunista. Las infecciones oportunistas se deben tratar de forma adecuada.

La evaluación, la asistencia y el apoyo son elementos esenciales de la atención al paciente con VIH.  Con las medidas de prevención de transmisión vertical existentes, el riesgo de transmisión al recién nacido es muy bajo y la mera infección materna por el VIH no es un motivo que justifique la interrupción de la gestación. La gestación tampoco empeora la progresión de la enfermedad.

El consejo preconcepcional debe formar parte del manejo de la mujer infectada por el VIH en edad reproductiva y se debe facilitar el acceso a técnicas de reproducción asistida a las personas infectadas por el VIH. Se recomienda tener en cuenta a la hora de valorar el deseo reproductivo, la disminución de la fertilidad que pueden tener las mujeres y los hombres infectados por el VIH.

La transmisión vertical (TV) del VIH, en ausencia de terapia y profilaxis materna se produce en un 14-25% de los casos en países desarrollados. La TV se puede producir intraútero (25-40%) o intraparto (60-75%). La lactancia materna aumenta el riesgo en un 16% en casos de infección establecida y en un 29% en casos de primoinfección.

Con la utilización de la Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) se consigue alcanzar tasas de TV inferiores al 2%. Sin embargo, la infección por VIH y el TAR se asocian a complicaciones ginecoobstétricas como infecciones de transmisión sexual, subfertilidad, aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas, preeclampsia, retraso de crecimiento intrauterino (CIR) y muerte fetal intraútero.

El manejo de la gestante infectada por el VIH se basará en la estabilización de la enfermedad (TAR), en la prevención de la transmisión materno-fetal (TAR), lactancia artificial, cesárea electiva (en casos seleccionados) y en la prevención de complicaciones obstétricas.

El principal objetivo que debemos perseguir en una mujer gestante infectada por el VIH es la prevención de la transmisión vertical; por ello, es fundamental realizar tratamiento antirretroviral en todas ellas independientemente del número de linfocitos CD4 que tengan. Cualquier profesional de la salud que atienda a una mujer que planifique quedarse embarazada debe explicarle la trascendencia del conocimiento de su seroestado frente al VIH y ofrecerle la realización de la prueba antes de la concepción.

En cuanto al cribado de infección VIH durante la gestación, para el  diagnóstico de la infección por VIH en la gestación, a fin de prevenir la TV del VIH es imprescindible que tanto las mujeres embarazadas como aquellas que planifiquen un embarazo conozcan su posible condición de infectadas por el VIH. Resulta útil incluso en el postparto inmediato para poder administrar profilaxis al RN.

La serología frente al VIH se debe indicar en la primera visita, tras ofrecerle una información adecuada al respecto.

Se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre de gestación con el fin de identificar seroconversiones y si la situación serológica con respecto al VIH es desconocida en el momento del parto, o en el postparto inmediato, se debe indicar (con carácter urgente) la realización de pruebas serológicas rápidas.

En mujeres con prácticas de riesgo para la infección por el VIH durante la gestación, es importante educar a las pacientes en la adopción de medidas preventivas que disminuyan dicho riesgo. Además, se debe repetir la prueba al menos una vez cada trimestre.

En gestante con diagnóstico de VIH previo al embarazo, el TAR es importante tanto para la salud de la mujer como para evitar la TV y la instauración del TAR va a depender esencialmente del estado inmunovirológico de la mujer. Se hará especial énfasis en la necesidad de lograr una buena adherencia al TAR a fin de disminuir la carga viral e impedir el desarrollo de resistencias. No se ha demostrado que el uso del TAR durante el embarazo se asocie a una mayor frecuencia de malformaciones.

En la gestante con diagnóstico de VIH durante el embarazo, el diagnóstico conlleva siempre un gran impacto emocional. Se suma además, el temor a trasmitir el VIH a su hijo y la preocupación por su futuro.

 

Conclusión

El VIH es una enfermedad actualmente controlada. Las personas enfermas de VIH tienen recursos para obtener una buena calidad de vida.

La eficacia de las TAR han cambiado las expectativas de vida de la mujer infectada por el VIH y ello ha conllevado un incremento del número de parejas que desean tener descendencia. El objetivo es intentar planificar la gestación en la mejor situación clínica posible, minimizando los riesgos para la mujer, la pareja y el feto.

El VIH no afecta al curso del embarazo ni a la salud del bebé durante el embarazo (sino existen (infecciones oportunistas). El VIH no debería ser motivo para justificar una interrupción voluntaria del embarazo.

Bibliografía

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  • Publicado: 5 meses el 17 Agosto, 2017
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  • Ultima modificación: Agosto 17, 2017 @ 9:15 am
  • Publicado en: Matronas
  • Enero 2018
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